入校案内


以下のフォームにご記入下さい。 入校手続きをさせていただきます。

仮申込の注意事項
※申込後、一週間以上連絡がない場合は、恐れ入りますがご連絡下さい。


入校申込みフォーム
※は必須項目です。記入漏れのないようお願い致します。
subject:
入校希望日:
平成 日頃 
ご希望免許車種:
(同時教習OK)
普通MT  普通AT   大型自動車   大型特殊
大型自動二輪車  普通自動二輪車(400cc以下)
現在持っている免許:
免なし   原付   自二   普通
氏 名(ひらがな):
(全角)
氏 名
(全角)
郵便番号:
- (半角)
住 所:
(全角)
※住民票、免許証のとおりにご記入ください。
電話番号:
- - (半角)
携帯/PHS:
- - (半角)
E-mailアドレス:
例:(fukushima@fds.ne.jp)
性 別:
男  
生年月日:
(半角)
年 齢:
(半角)
職 業:
勤務先/学校名:
(全角)
教習料金の支払い:
現金   ローン   振込み
備 考 欄:
※ 申込み後、折返し案内書等を送付します。

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